1
פרטי מגיש הבקשה:
2
פרטי הילד/ה
3
פרטי ההורים
4
פרטים נוספים
5
שאלון
6
צירוף מסמכים
         
שלום רב,
חשיבות הזיהוי והאיתור המוקדם של קשיים והתמודדויות אצל ילדים ובני נוער בתחום הלימודי, הרגשי או החברתי הינה משמעותית ביכולת ההצלחה למנוע התפתחות של קשיים בעתיד. האבחון מסייע להעריך באופן מקצועי את סוג, היקף וטווח ההתמודדויות של הילד ובהתאם לכך לגבש תוכנית טיפול מותאמת לילד - בבחינת 'חליפה בתפירה אישית'.
במסגרת זו, מספקת התוכנית הלאומית 3600 בעיריית בני ברק מערך אבחונים מקצועיים: אבחון פסיכולוגי, פסיכו-דידקטי ופסיכו-דיאגנוסטי כדי לאתר ולזהות כבר בשלבים המוקדמים התמודדויות וקשיים לצד חוזקות וכישורים המצויים אצל הילד.

פרטי מגיש הבקשה:

 
 
 
מוכר באגף לשירותים חברתיים
 
 
 
סוג המסגרת (חובה) שדה חובה
 
 
פרטי האב
תוכן
 
 
 
פרטי האם
 
 
 
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
 
 
תחום פיזי בריאותי
האם הילד/ה למד/ה בעבר בגן חינוך מיוחד (חובה) שדה חובה
 
האם יש לתלמיד/ה זכאות מוועדת זכאות ואפיון (חובה) שדה חובה
מוכר במכון להתפתחות הילד (חובה) שדה חובה
עבר בדיקת שמיעה? (חובה) שדה חובה
עבר בדיקת ראיה? (חובה) שדה חובה
עבר בדיקה נוירולוגית? (חובה) שדה חובה
לתלמיד/ה בעיה בריאותית (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה מטופל/ת בתרופות (חובה) שדה חובה
אשפוזים בעבר? (חובה) שדה חובה

 

פירוט התערבויות שבוצעו
אבחון פסיכולוגי (חובה) שדה חובה
אבחון דידקטי (חובה) שדה חובה
טיפול פרא רפואי: (קלינאי/ת תקשורת,ריפוי בעיסוק) (חובה) שדה חובה
הוראה מתקנת (חובה) שדה חובה
טיפול רגשי (חובה) שדה חובה
תחום התנהגותי, חברתי ורגשי
מבקר בביה"ס באופן סדיר (חובה) שדה חובה
חברותי (חובה) שדה חובה
תקשורתי (חובה) שדה חובה
משתף פעולה עם מורים (חובה) שדה חובה
משתף פעולה עם תלמידים (חובה) שדה חובה
פסיבי (חובה) שדה חובה
מתבודד בהפסקות (חובה) שדה חובה
אימפולסיבי/לא רגוע (חובה) שדה חובה
מתמרד (חובה) שדה חובה
בעיות משמעת (חובה) שדה חובה
פוגע בחברים (חובה) שדה חובה
פוגע ברכוש (חובה) שדה חובה
עקשן/כפייתי (חובה) שדה חובה
עוויתות (טיקים) (חובה) שדה חובה
נמנע מקשר עין (חובה) שדה חובה
התפרצויות זעם-בכי (חובה) שדה חובה
רגיש למגע/אור/רעש/אחר (חובה) שדה חובה
 
 
תחום לימודי
מתקשה להיות קשוב בכיתה (חובה) שדה חובה
מתקשה להתרכז (חובה) שדה חובה
מתקשה בקריאה (חובה) שדה חובה
מתקשה בכתיבה (חובה) שדה חובה
מתקשה בביצוע המטלות (חובה) שדה חובה
מתמיד בהכנת שיעורי בית (חובה) שדה חובה
מאורגן ומסודר (חובה) שדה חובה
משתתף בשיעורים באופן פעיל מיוזמתו (חובה) שדה חובה
משתתף בשיעורים רק כאשר פונים אליו (חובה) שדה חובה
זקוק לחיזוקים (חובה) שדה חובה
 
 
 
כישורים ומוקדי כוחות
מחסן אפשרויות
וויתור סודיות
  • אנו, הורי התלמיד/ה מאשרים להעביר שאלון זה וכל מידע רלוונטי אחר אודות בני/בתי אל עיריית בני ברק ואל הגורמים הטיפוליים בתוכנית הלאומית 360. יש לציין שהאישור הינו רק בנוגע למידע שהינו רלוונטי לטיפול בקשיים של בני/בתי.
  • אנו, הורי הילד/ה מאשרים בזאת את נכונות המידע שמסרנו והגשת בקשה זו לקבלת אבחון עבור בני/בתי, ובכלל זה וויתור סודיות הנוגע לכל מידע שהינו רלוונטי לטיפול באופן הגשת ואישור הבקשה אל עיריית בני ברק והגורמים הטיפוליים בתוכנית הלאומית 360. בנוסף, אנו מאשרים לחברי וועדת האבחונים לעיין בתיק של בני/בתי הנמצא בשירות הפסיכולוגי.
           
Browser not supported