בקשה-לסיוע-רפואי--עיריית-בני-ברק

פרטים אישיים

מין הילד (חובה) זכר נקבה

שם פרטי - ילד (חובה)

שם משפחה - ילד (חובה)

ת.ז - ילד (חובה)

תאריך לידה - ילד (חובה)

דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

שם פרטי - הורה (חובה)

שם משפחה - הורה (חובה)

פרטי מוסד

שם מוסד (חובה)

סמל מוסד (חובה)

כתובת מוסד (חובה)

טלפון מוסד (חובה)

האם בשנת הלימודים הקודמת קיבל/ה הילד/ה סיוע רפואי מהעירייה (ולא במעון)? (חובה) כן לא

צירוף מסמכים והערות

נא לצרף סיכום רפואי עדכני (מהחצי שנה אחרונה) (חובה)

נא לצרף מסמך סרוק וברור בפורמט PDF הכולל את כל עמודי המסמך

הערות

(חובה) שדה חובה הנני מאשר העברת המידע הנ"ל למוסד הלימודי בו רשום התלמיד

הגשת בקשה לסיוע רפואי